Un essai randomisé de chirurgie fœtale pour une hernie diaphragmatique gauche modérée / et sévère

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Un essai randomisé de chirurgie fœtale pour une hernie diaphragmatique gauche modérée / et sévère

Procédure FETO (1)

A l’hôpital Robert Debré, le Dr Elisabeth Carricaburu, Responsable médicale du Centre de compétence de la hernie de coupole diaphragmatique aborde un essai randomisé de chirurgie fœtale pour une hernie diaphragmatique gauche modérée / et sévère :

Deprest JA, Nicolaides KH, Benachi A, Gratacos E, Ryan G, Persico N, et al. Randomized Trial of Fetal Surgery for Severe Left Diaphragmatic Hernia. N Engl J Med. 2021 Jul 8;385(2):107–18.

Deprest JA, Benachi A, Gratacos E, Nicolaides KH, Berg C, Persico N, et al. Randomized Trial of Fetal Surgery for Moderate Left Diaphragmatic Hernia. N Engl J Med. 2021 Jul 8;385(2):119–29.

La hernie de coupole diaphragmatique (HCD) se caractérise par un défaut de fermeture anténatal d’une ou des coupoles diaphragmatiques, survenant le plus souvent du côté gauche dans 85% des cas. Les formes sévères de ces pathologies sont encore mortelles dans près de 75% des cas du fait de l’insuffisance de développement des poumons et de la circulation sanguine pulmonaire.

Durant les dernières années, plusieurs études observationnelles ont suggéré que la réalisation d’une occlusion de la trachée des fœtus atteints de forme sévère gauche et réalisée pendant la grossesse pourrait augmenter la survie de ces patients. La procédure, appelée Fetoscopic Endoluminal Tracheal Occlusion (FETO) en Anglais, consiste à insérer dans la trachée du fœtus, par voie endoscopique pendant la grossesse, un ballonnet qui pourra être gonflé (Photo issue de l’article) et permettre une meilleure croissance pulmonaire.

L’intérêt de ce traitement vient d’être confirmé pour les patients les plus sévères par un groupe de chercheurs internationaux se composant d’investigateurs issus de 12 pays (et incluant plusieurs centres Français) qui a publié les résultats de l’étude clinique « TOTAL » dans le New England Journal of Medicine en juillet dernier.

Cette étude s’est décomposée en 2 essais différents (1,2) : l’un portant sur l’intérêt de la technique FETO chez les fœtus avec HCD sévère et l’autre sur son intérêt chez les fœtus avec forme modérée.

Dans l’essai prospectif randomisée incluant 80 fœtus avec HCD sévère traités soit par FETO (n=40) soit par surveillance simple (n=40), l’intervention de type FETO réalisée entre la 27ème et la 29ème semaine de gestation a entraîné un avantage significatif par rapport à la surveillance simple en ce qui concerne la survie jusqu’à la sortie de l’hôpital (40% contre 15%), et cet avantage s’est maintenu jusqu’à l’âge de 6 mois.

En revanche, dans l’essai portant sur les fœtus avec HCD modérée traités soit par FETO (n=98) soit par surveillance simple (n=98), l’intervention FETO réalisée entre la 30ème et la 32ème semaine de gestation n’a pas entraîné de différence significative en termes de survie (63% contre 50%, mais la différence n’était pas significative), ni en terme de survie sans oxygène à l’âge de 6 mois (54% contre 44%, mais différence non significative).

Il est à noter que dans ces 2 essais, le risque de naissance prématurée a été significativement augmenté dans le groupe FETO (75% contre 29% dans les formes sévères et 64% contre 22% dans les formes modérées), de même que la rupture prématurée des membranes.

Ainsi, cette étude de haute qualité méthodologique permet de mieux appréhender l’intérêt de cette technique ainsi que ses effets secondaires. Il apparaît important, au vu de ces résultats, de proposer ce traitement pour les fœtus atteints des formes les plus sévères, dans des centres habitués à la réalisation de cette technique.

Résumé d’article rédigé par le Docteur Michael Levy